ΣτΕ Δ´ 392/2024 7μ.
Πρόεδρος: Σπ. Χρυσικοπούλου, Αντιπρόεδρος ΣτΕ
Εισηγητής: Κ. Σκούρα, Πάρεδρος ΣτΕ
1. Με τους νόμους 4238/2014, 4486/2017 και 4931/2022 επιχειρήθηκε η αναδιοργάνωση των υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) εντός του Εθνικού Συστήματος Υγείας και των υφισταμένων Διοικήσεων Υγειονομικών Περιφερειών (ΔΥΠΕ). Ειδικότερα, σύμφωνα με το σύστημα αυτό, όπως διαμορφώθηκε τελικώς από το ν. 4931/2022, ο ενήλικος πληθυσμός εγγράφεται υποχρεωτικά σε έναν προσωπικό ιατρό, με δυνατότητα μετεγγραφής μία φορά ανά έτος και οι ενδιαφερόμενοι δύνανται να επιλέξουν προσωπικό ιατρό ανεξαρτήτως τόπου κατοικίας ή διαμονής τους από το σύνολο των σχετικών καταλόγων (άρθρο 19 παράγραφοι 1, 6 περ. β και γ του ν. 4486/2017). Υπηρεσίες προσωπικού ιατρού παρέχουν ιατροί του κλάδου ιατρών του ΕΣΥ, ιατροί που έχουν ενταχθεί σε Τοπικές Ομάδες Υγείας και ιατροί συμβεβλημένοι προς τον σκοπό αυτό με τον ΕΟΠΥΥ, οι οποίοι έχουν ειδικότητα γενικής/ οικογενειακής ιατρικής ή εσωτερικής παθολογίας, προβλέπεται δε στο νόμο η δυνατότητα με κανονιστική ρύθμιση να ορισθούν και άλλες ειδικότητες ιατρών που θα μπορούν να παρέχουν υπηρεσίες προσωπικού ιατρού, όπως λ.χ. οι παιδίατροι για τους ανηλίκους (άρθρο 5 παρ. 3 και 4 του ν. 4238/2014 και ήδη εκδοθείσα υ.α. Γ1α/Γ.Π.οικ.53427/21.9.2022). Ως ανώτατος εγγεγραμμένος πληθυσμός για τους προσωπικούς ιατρούς ορίζεται ο αριθμός των 2.000 εγγεγραμμένων πολιτών και θεσπίζονται ρυθμίσεις σχετικά με την αποζημίωση των προσωπικών ιατρών αναλόγως της σχέσης που τους συνδέει με το Δημόσιο ή τον ΕΟΠΥΥ (άρθρο 5 παρ. 5 και 7 του ν. 4238/2014). Οι υπηρεσίες των προσωπικών ιατρών παρέχονται στις δημόσιες μονάδες ΠΦΥ, στα ιδιωτικά ιατρεία τους και κατ’ οίκον (άρθρα 5 παρ. 2 του ν. 4238/2014, 11 παρ. 3 ν. 4486/2017), μεταξύ δε των υπηρεσιών που παρέχει ο προσωπικός ιατρός συμπεριλαμβάνεται η τήρηση του ιατρικού φακέλου του ασθενούς (άρθρο 5 παρ. 2 περ. ε του ν.4238/2014) και η παραπομπή των χρηστών των υπηρεσιών υγείας σε άλλους ειδικούς ιατρούς και σε άλλα επίπεδα περίθαλψης, καθώς και σε διαγνωστικές εξετάσεις μέσω συστήματος παραπομπών (άρθρο 5 παρ. 2 περ. δ του ν. 4238/2014, άρθρο 19 παρ. 6 περ. α του ν. 4486/2017), αν και το σύστημα παραπομπών δεν εφαρμόζεται για τα έκτακτα και επείγοντα περιστατικά (άρθρο 19 παρ. 6 περ. α του ν. 4486/2017). Οι Τοπικές Μονάδες Υγείας παραπέμπουν τους ασθενείς για περαιτέρω διάγνωση, παρακολούθηση, θεραπεία ή νοσηλεία κατά προτεραιότητα στο κέντρο υγείας και στο νοσοκομείο αναφοράς της οικείας ΔΥΠΕ, ενώ για ειδικές υπηρεσίες υγείας οι ασθενείς παραπέμπονται στα κέντρα υγείας ή σε ιατρούς ειδικοτήτων που είναι συμβεβλημένοι με τον ΕΟΠΥΥ (άρθρο 19 παρ. 2 και 3 του ν. 4486/2017). Στα κέντρα υγείας προσέρχονται επίσης έκτακτα και επείγοντα περιστατικά (άρθρο 19 παρ. 3 του ν. 4486/2017). Τέλος, ρητώς ορίζει ο νόμος ότι ο ΕΟΠΥΥ συνάπτει συμβάσεις με τους περισσότερους κατά το δυνατόν ιατρούς προς διασφάλιση του δικαιώματος ελεύθερης επιλογής ιατρού από τους ασφαλισμένους (άρθρο 11 παρ. 1 του ν. 4486/2017).
2. Η λειτουργία του προσωπικού ιατρού ως «πύλης εισόδου» των ενδιαφερομένων στις δημόσιες υπηρεσίες υγείας (πλην εκτάκτων και επειγόντων περιστατικών) και συνακόλουθα η καθιέρωση της υποχρέωσης εγγραφής σε προσωπικό ιατρό όλων των ενηλίκων αποτελεί μέθοδο οργάνωσης της παροχής των εν λόγω υπηρεσιών, η οποία δεν οδηγεί σε ανατροπή του κατά τα άρθρα 2 παρ.1 και 5 παρ.1 και 5 του Συντάγματος δικαιώματος προστασίας της υγείας και δεν παρίσταται προδήλως απρόσφορη προκειμένου να διασφαλίσει στους δικαιούχους την παροχή υπηρεσιών υγείας υψηλού επιπέδου κατά τα οριζόμενα από τα άρθρα 21 παρ. 3 και 22 παρ. 5 του Συντάγματος. Συγκεκριμένα, η θέσπιση συστήματος παραπομπών από τον προσωπικό ιατρό, μέσω του οποίου ο πολίτης έρχεται σε επαφή με το δημόσιο σύστημα υγείας, ούτως ώστε να έχει πρόσβαση σε διαγνωστικές εξετάσεις, σε ιατρούς ειδικοτήτων και σε υπηρεσίες δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας φροντίδας υγείας, εμπίπτει στην ευρεία ευχέρεια που διαθέτει ο τυπικός (κοινός) νομοθέτης για την οργάνωση των υπηρεσιών υγείας κατά λειτουργική και οργανική έννοια στο πλαίσιο των διατάξεων των άρθρων 21 παρ. 3 και 22 παρ. 5 του Συντάγματος. Ο προσωπικός ιατρός, εξάλλου, ο οποίος τηρεί και τον ιατρικό φάκελο του ασθενούς, είναι σε θέση να προσδιορίσει κατά τους οικείους επιστημονικούς κανόνες και κατ’ εφαρμογή των εγκεκριμένων πρωτοκόλλων τη δέουσα αντιμετώπιση της κάθε περίπτωσης. Παράλληλα, η οργάνωση αυτή των υπηρεσιών υγείας συμβάλλει στην ενίσχυση της βιωσιμότητας του δημόσιου συστήματος υγείας και του κοινωνικοασφαλιστικού συστήματος. Το γεγονός δε ότι ο ενδιαφερόμενος δεν έχει πρόσβαση μέσω του δημόσιου συστήματος υγείας ή του κοινωνικοασφαλιστικού συστήματος σε συγκεκριμένο προσωπικό ιατρό της επιλογής του ούτε απευθείας σε ιατρούς ειδικοτήτων ή σε διαγνωστικές εξετάσεις, χωρίς την παραπομπή του από τον προσωπικό ιατρό, αποτελεί περιορισμό του κατοχυρωμένου από το άρθρο 5 παρ.1 και 5 του Συντάγματος δικαιώματος προστασίας της υγείας, ο οποίος δεν παρίσταται υπέρμετρος, ούτως ώστε να άγει σε ανατροπή του συνταγματικού δικαιώματος. Η προβλεπόμενη δε στις διατάξεις των άρθρων 21 παρ. 3 και 22 παρ. 5 του Συντάγματος υποχρέωση του Κράτους για παροχή υπηρεσιών υγείας υψηλού επιπέδου διασφαλίζεται στο εν λόγω σύστημα, αφενός, από την απασχόληση και άμεση διαθεσιμότητα στον συγκεκριμένο τομέα επαγγελματιών υγείας που έχουν τα κατάλληλα προσόντα, αφετέρου, από τη διασφάλιση της συνέχισης της παροχής της υπηρεσίας, ανεξαρτήτως τυχόν συμβατικών ή υπηρεσιακών μεταβολών που αφορούν στο πρόσωπο συγκεκριμένου ιατρού. Οι επίμαχες ρυθμίσεις, εξάλλου, δεν προσβάλλουν την ελεύθερη ανάπτυξη της προσωπικότητας των δικαιούχων υπηρεσιών υγείας, ούτε περιορίζουν την ελεύθερη μετακίνησή τους, αφού τα έκτακτα και επείγονται περιστατικά εξαιρούνται του συστήματος παραπομπών. Περαιτέρω, η κατά προτεραιότητα παραπομπή των δικαιούχων σε δημόσιες δομές για περαιτέρω διάγνωση, παρακολούθηση, θεραπεία ή νοσηλεία δεν αποτελεί παραβίαση της υποχρέωσης παροχής υπηρεσιών υγείας υψηλού επιπέδου αλλά, αντιθέτως, εγγυάται την εκπλήρωση της υποχρέωσης αυτής και, επιπλέον, αποσκοπεί στον περιορισμό των συνολικών δαπανών παροχής υπηρεσιών υγείας χάριν της διασφάλισης της βιωσιμότητας του δημοσίου συστήματος υγείας και των ασφαλιστικών οργανισμών. Τέλος, η ρύθμιση του άρθρου 5 παρ. 5 του ν. 4238/2014, με την οποία ορίζεται ο μέγιστος αριθμός εγγεγραμμένων σε κάθε προσωπικό ιατρό σε 2.000 πρόσωπα, εμπίπτει εντός των ορίων της κατά τα ανωτέρω ευχέρειας που διαθέτει ο τυπικός νομοθέτης όταν ρυθμίζει την οργάνωση της παροχής υπηρεσιών υγείας και δεν αντίκειται στα διδάγματα της κοινής πείρας.
3. Το δίκαιο της Ευρωπαϊκής Ένωσης (πρωτογενές και παράγωγο) δεν θίγει την αρμοδιότητα των κρατών μελών να θεσπίζουν κανόνες, όπως οι επίμαχοι, για να ρυθμίσουν την οργάνωση και την παροχή υγειονομικών υπηρεσιών και ιατρικής περίθαλψης κατά συνεκτίμηση, μεταξύ των άλλων, και της οικονομικής ισορροπίας των δημόσιων φορέων υγείας και των ασφαλιστικών συστημάτων υγείας. Εξάλλου, οι διατάξεις του Χάρτη των Θεμελιωδών Δικαιωμάτων της Ευρωπαϊκής Ένωσης, σύμφωνα με το άρθρο 51 αυτού διέπουν τις δράσεις των κρατών μελών μόνον όταν εφαρμόζουν το δίκαιο της Ένωσης, περίπτωση που δεν συντρέχει εν προκειμένω.
4. Η νομοθετική κύρωση και ενσωμάτωση στην ελληνική έννομη τάξη μιας διεθνούς συμβάσεως δεν συνεπάγεται ότι αναγνωρίζεται άνευ ετέρου άμεσο αποτέλεσμα (αυτοδύναμη εφαρμογή) στο σύνολο των διατάξεων της συμβάσεως αυτής και μάλιστα στις διατάξεις της εκείνες οι οποίες, λόγω της γενικής και αόριστης διατύπωσής τους, δεν δημιουργούν αγώγιμες αξιώσεις. Επίκληση δε των διατάξεων αυτών στα ελληνικά δικαστήρια μπορεί να γίνει μόνο αν έχει προηγηθεί η θέσπιση νομοθετικών μέτρων εφαρμογής του διεθνούς κανόνα. Στην προκειμένη περίπτωση οι διατάξεις των άρθρων 11, 12, 13, 14, 18 και 19 του Αναθεωρημένου Ευρωπαϊκού Κοινωνικού Χάρτη (ν.4359/2016) δημιουργούν μόνον υποχρεώσεις μεταξύ των συμβαλλομένων κρατών χωρίς να κατοχυρώνουν δικαιώματα για τους ιδιώτες, ώστε να είναι δεκτικές απευθείας επικλήσεως ενώπιον των εθνικών δικαστηρίων.
5. Οι ρυθμίσεις του άρθρου 38 του ν.4931/2022, με τις οποίες θεσπίζεται σύστημα εφαρμογής κινήτρων για την ενθάρρυνση της εγγραφής των πολιτών σε προσωπικό ιατρό και την τήρηση του συστήματος παραπομπών και πρόβλεψης δυσμενών επιπτώσεων (αντικινήτρων), επερχομένων σε περίπτωση μη εγγραφής, έχουν παρακολουθηματικό χαρακτήρα σε σχέση με τις λοιπές διατάξεις του νόμου αυτού περί προσωπικού ιατρού και περί συστήματος παραπομπών και, ερμηνευόμενες σύμφωνα με τις προαναφερθείσες συνταγματικές διατάξεις (βλ. άρθρα 2 παρ.1, 5 παρ.1 και 5, 21 παρ.3 και 22 παρ.5 του Συντάγματος), προβλέπουν τη δυνατότητα θέσπισης πρόσφορων και αναλογικών μέτρων αφενός για την ενθάρρυνση της εγγραφής σε προσωπικό ιατρό και της τήρησης του συστήματος παραπομπών και αφετέρου για την αποτροπή της μη τήρησης της εν λόγω διαδικασίας. Κατά την αληθή δε έννοια του νόμου, είναι εγγενές στο θεσπιζόμενο σύστημα κινήτρων και αντικινήτρων, ότι αυτό δύναται να εφαρμόζεται μόνον εφόσον προκύπτει σαφώς ότι είναι διαθέσιμος επαρκής αριθμός προσωπικών ιατρών για την κάλυψη των αναγκών όλων των δικαιούχων και υφίσταται πράγματι δυνατότητα πρόσβασης στους ιατρούς αυτούς. Περαιτέρω, τα συγκεκριμένα αντικίνητρα που θεσπίζει η κ.υ.α. Γ1α/Γ.Π.οικ.35161/ 16.06.2022, όσον αφορά την αύξηση της συμμετοχής των δικαιούχων στη φαρμακευτική δαπάνη, στη δαπάνη για διαγνωστικές εξετάσεις, για νοσήλια και λοιπές ιατρικές πράξεις αρχικώς κατά ποσοστό 10%, εν συνεχεία δε μετά την πάροδο τριών μηνών και, εφόσον ο δικαιούχος εξακολουθεί να μην εγγράφεται σε προσωπικό ιατρό ή/και να μην εφαρμόζει το σύστημα παραπομπών, για επιπλέον ποσοστό 10%, δηλαδή συνολικώς σε ποσοστό 20%, αλλά και το κίνητρο της χορήγησης προτεραιότητας μετά από συγκεκριμένο χρόνο στους δικαιούχους υπηρεσιών υγείας, οι οποίοι έχουν εγγραφεί σε προσωπικό ιατρό και τηρούν το σύστημα παραπομπών, δεν ανατρέπουν το δικαίωμα στην υγεία των δικαιούχων, ούτε παρίστανται δυσανάλογα σε σχέση με τον επιδιωκόμενο πιο πάνω σκοπό δημοσίου συμφέροντος. Τα παραπάνω ισχύουν και για το προβλεπόμενο από την παρ. ΙΙ Β της κ.υ.α Γ1α/Γ.Π.οικ.35161/16.6.2022 ως «αντικίνητρο» μέτρο, σύμφωνα με το οποίο από 1.9.2023 οι μονάδες δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας φροντίδας υγείας θα εξυπηρετούν μόνον έκτακτα περιστατικά για τους δικαιούχους, οι οποίοι δεν τηρούν την διαδικασία παραπομπής από προσωπικό ιατρό. Και τούτο, διότι το μέτρο αυτό είναι πρόσφορο και αναγκαίο προκειμένου να λειτουργήσει πράγματι ο προσωπικός ιατρός ως «πύλη εισόδου» στις δημόσιες δομές και υπηρεσίες υγείας, δεδομένου δε ότι κατά τα προαναφερθέντα ελέγχεται διαρκώς από τη Διοίκηση ότι υπάρχει διαθεσιμότητα και δυνατότητα πραγματικής πρόσβασης των ενδιαφερομένων σε προσωπικούς ιατρούς, δεν παρίσταται ως δυσανάλογο εν στενή εννοία (με μειοψ.).