ΣτΕ Ολ 581/2021
Πρόεδρος: Ε. Σάρπ
Εισηγητής: Δ. Μ. Κυριλλόπουλος
Έλεγχος και εκκαθάριση δαπανών ΕΟΠΥΥ προς τους συμβεβλημένους παρόχους υπηρεσιών υγείας (πλην φαρμακοποιών)- άσκηση δειγματοληπτικού ελέγχου με τη μέθοδο της στρωματοποιημένης δειγματοληψίας
1. Με την 581/2021 απόφαση της Μείζονος Ολομέλειας του Συμβουλίου της Επικρατείας απερρίφθη ως αβάσιμη αίτηση, με την οποία η Αστική μη Κερδοσκοπική Εταιρεία με την επωνυμία “Ένωση Κέντρων Αποκατάστασης Ελλάδος” ζητεί την ακύρωση της 2β/οικ.38642/ΦΕΚ Β/31.5.2016 απόφασης των Υπουργών Οικονομικών και Υγείας με τίτλο “Έλεγχος και Εκκαθάριση δαπανών συμβεβλημένων παρόχων υγείας”. Η κρινόμενη υπόθεση εισήχθη προς εκδίκαση στην Ολομέλεια του Δικαστηρίου κατόπιν παραπομπής με την απόφαση 923/2020 του Δ´ Τμήματος, σύμφωνα με το άρθρο 100 παρ. 5 του Συντάγματος, ώστε να επιλυθεί το ζήτημα της συμφωνίας ή μη της διάταξης του άρθρου 90 παρ. 7 εδ. α και β ν. 4386/2016, επί της οποίας ερείδεται η προσβαλλόμενη, προς τα άρθρα 5 παρ.1, 17 παρ.1 και 25 παρ.1 του Συντάγματος και 1 του Πρώτου Προσθέτου Πρωτοκόλλου της Ε.Σ.Δ.Α.
2. To Δικαστήριο δέχθηκε ομοφώνως τα εξής: Με το Μεσοπρόθεσμο Πλαίσιο Δημοσιονομικής Στρατηγικής 2015-2018 τέθηκε ως στόχος η μείωση των ληξιπρόθεσμων οφειλών της Γενικής Κυβέρνησης, σημαντικό μέρος των οποίων αποτελούσαν οι ληξιπρόθεσμες οφειλές του ΕΟΠΥΥ. Προκειμένου να αντιμετωπισθεί το διαχρονικό πρόβλημα της συσσώρευσης ληξιπρόθεσμων οφειλών του ΕΟΠΥΥ προς τους συμβεβλημένους παρόχους υγείας, λόγω της κατά το παρελθόν απουσίας ενδελεχούς και αποτελεσματικού ελέγχου των υποβαλλόμενων από τους παρόχους δικαιολογητικών, που επιτεινόταν από την υποστελέχωση του Οργανισμού και τον μεγάλο αριθμό εγγράφων που υποβάλλονται μηνιαίως, με την διάταξη του άρθρου 90 παρ. 7 περ α του ν. 4368/2016, ορίστηκε ότι οι δαπάνες των παρόχων υγείας, [πλην φαρμακοποιών] που υποβάλλονται στις αρμόδιες υπηρεσίες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. εκκαθαρίζονται με δειγματοληψία, η οποία σε κάθε περίπτωση δεν μπορεί να αφορά ποσοστό μικρότερο του πέντε τοις εκατό (5%) του συνολικού αριθμού των υποβαλλομένων δικαιολογητικών δαπανών ασφαλισμένων εκάστου παρόχου και κατ’ ελάχιστο αριθμό 10 δικαιολογητικών δαπάνης. Σε περίπτωση που κατά την ανωτέρω εκκαθάριση εκάστου παρόχου διαπιστωθεί ποσοστό μη αποδεκτών δικαιολογητικών δαπανών ασφαλισμένων, το ποσοστό αυτό ανάγεται στο σύνολο της υποβληθείσας δαπάνης του παρόχου, με αντίστοιχη περικοπή στην πράξη τελικής εκκαθάρισης. Η προσβαλλόμενη ΚΥΑ,εκδοθείσα κατ’ επίκληση της διατάξεως της περ. δ της παρ. 7 του ανωτέρω άρθρου εισάγει πάγιο σύστημα εξόφλησης των εν λόγω οφειλών, το οποίο αποτελείται από τρία στάδια: Οι πάροχοι υγείας προβαίνουν στην ηλεκτρονική καταχώριση στο Πληροφοριακό Σύστημα του ΕΟΠΥΥ των παρεχόμενων από αυτούς υπηρεσιών (α’ στάδιο) και στη συνέχεια υποβάλλουν στον ΕΟΠΥΥ το φυσικό τους αρχείο (β’ στάδιο) και τέλος το Πληροφοριακό Σύστημα του ΕΟΠΥΥ, βάσει του προβλεπόμενου στο άρθρο 2 της προσβαλλόμενης υ.α. αλγορίθμου, προσδιορίζει το δείγμα του φυσικού αρχείου του παρόχου που υποβάλλεται σε έλεγχο ως προς τη νομιμότητα και την κανονικότητα των δικαιολογητικών δαπανών, προκειμένου, μετά την ψηφιοποίησή τους και την αντιπαραβολή τους με τις καταχωρίσεις των παρόχων στο ως άνω Πληροφοριακό Σύστημα να εκκαθαρισθούν οι σχετικές δαπάνες (γ’ στάδιο). Ο έλεγχος διενεργείται με την εφαρμογή της μεθόδου της στρωματοποιημένης δειγματοληψίας. Η ανωτέρω ΚΥΑ, σε συμφωνία με τη διάταξη του άρθρου 90 παρ. 7 περ. α του ν. 4368/2016 , προβλέπει ότι η δειγματοληψία δεν μπορεί να αφορά ποσοστό μικρότερο του 5% των υποβαλλόμενων δικαιολογητικών δαπανών ασφαλισμένων εκάστου παρόχου υγείας και ότι η οριστική εκκαθάριση των δαπανών γίνεται με αναγωγή του εξαγομένου, κατά τον δειγματοληπτικό έλεγχο, ποσοστού μη αποδεκτών δικαιολογητικών δαπανών ασφαλισμένων στο σύνολο της εκάστοτε αιτούμενης από τον πάροχο υγείας αμοιβής, με αντίστοιχη περικοπή στην τελική πράξη εκκαθάρισης.
3. Το Δικαστήριο δέχθηκε, καταρχήν, ότι παραδεκτώς προβλήθηκαν λόγοι κατά του κύρους της διατάξεως της παρ. 7 περ. α του άρθρου 90 του ν. 4368/2016, διότι το τυχόν ανίσχυρο της διατάξεως αυτής, ως αντικείμενης στο Σύνταγμα, θα συνεπαγόταν ακύρωση της προσβαλλόμενης Β2β/οικ.38642/30-5-2016 κανονιστικής απόφασης.
4. Έγινε δεκτό ότι η θεσπισθείσα δειγματοληπτική μέθοδος παρίσταται αξιόπιστη και κατάλληλη για τον προσδιορισμό του ακριβούς ύψους των πραγματικών οφειλών του ΕΟΠΥΥ προς τους συμβεβλημένους παρόχους, ώστε να μην επιβαρύνεται ο Οργανισμός με δαπάνες για υπηρεσίες προς τους ασφαλισμένους του που δεν έχουν πράγματι παρασχεθεί. Επισημαίνεται ότι η εφαρμογή δειγματοληπτικής μεθόδου προβλεπόταν ήδη στην ενωσιακή νομοθεσία (Κανονισμός 1201/1989 L 123, Κανονισμός 2419/2001 L327, Κανονισμός 438/2001 L 63, Κανονισμός 1975/2006 EEL368), αλλά και στο εσωτερικό δίκαιο (άρθρο 276 παρ. 1 ν. 3852/2012, Α’ 87, άρθρο 54 παρ. 1 ν. 4123/2013 Α’ 52, άρθρο 1 παρ. 2 ν. 4250/2014 Α’ 74, άρθρο 22Α Κ.Φ.Ε.). Η επιλεγείσα μέθοδος διασφαλίζει αφενός την τυχαία επιλογή του δείγματος, αφετέρου την εφαρμογή της μαθηματικής θεωρίας των πιθανοτήτων για την αξιολόγηση του αποτελέσματος της δειγματοληψίας και την αναγωγή του στο σύνολο της υποβληθείσας δαπάνης εκάστου παρόχου υγείας (πλην φαρμακοποιών), ώστε να υπολογισθεί η αμοιβή του στο πλαίσιο εκτέλεσης της σχετικής σύμβασης. Ο έλεγχος αυτός, που διενεργείται σε μηνιαία βάση, για όλο το χρονικό διάστημα που διαρκεί η σύμβαση εκάστου παρόχου με τον ΕΟΠΥΥ, με την ανωτέρω επιστημονική μέθοδο, η επιλογή της οποίας αποτελεί καθαρώς τεχνικό ζήτημα, εφόσον εφαρμόζονται εξειδικευμένες αρχές των επιστημών της στατιστικής, οικονομετρίας και των εφαρμοσμένων μαθηματικών, παρέχει επαρκή εχέγγυα για την αντικειμενικότητα, την εγκυρότητα, την ακρίβεια και την αξιοπιστία του εξαγόμενου συμπεράσματος. Οι αιτούντες δεν τεκμηρίωσαν με συγκεκριμένα επιστημονικά στοιχεία ότι η επιλεγείσα επιστημονική μέθοδος παρίσταται προδήλως απρόσφορη για την επίτευξη του επιδιωκόμενου σκοπού, που συνίσταται στον ορθό έλεγχο και την ακριβή εκκαθάριση των οφειλών του ΕΟΠΥΥ προς τους συμβεβλημένους παρόχους υγείας για υπηρεσίες που πράγματι παρέχονται στους ασφαλισμένους του. Περαιτέρω, οι πάροχοι υγείας έχουν το δικαίωμα, εφόσον διαφωνούν με το συμπέρασμα του ελέγχου να υποβάλουν αίτηση επανεξέτασης, οπότε ο έλεγχος δύναται να επεκταθεί στο σύνολο των δικαιολογητικών που περιέχονται στη σχετική υποβολή.
5. Τέλος, απερρίφθη ως αβάσιμος ο ισχυρισμός ότι το άρθρο 3 παρ. 2 της προσβαλλόμενης, που προβλέπει ότι ο ΕΟΠΥΥ δύναται να ελέγξει και να εκκαθαρίσει τις μη εκκαθαρισθείσες οφειλές του προς τους παρόχους για το διάστημα 2012-2015, δεν προβλέπεται από την εξουσιοδοτική διάταξη κατ’ επίκληση της οποίας θεσπίστηκε, καθόσον με την διάταξη του άρθρου 90 παρ. 7 περ. β του ν. 4368/2016 θεσπίζεται ρητώς η εν λόγω δυνατότητα. Εξ άλλου, αναφορικά με τη δυνατότητα αναδρομικού ελέγχου για μη εκκαθαρισμένες οφειλές, κρίθηκε ότι οι πάροχοι υγείας, ενόψει του ότι ο έλεγχος αφορά μη εκκαθαρισθείσες οφειλές του ΕΟΠΥΥ, όφειλαν να έχουν διαφυλάξει τα σχετικά δικαιολογητικά των δαπανών τους, προκειμένου αυτά να ελεγχθούν και συνεπώς δεν τίθεται ζήτημα αναδρομικής αναζήτησης δικαιολογητικών.